ASTIGMATISMUL

Optometristul Vasilica Vâzdoagă de la Clinica Oftalmologică NOVAOPTIC explică cititorilor NewsBucovina.ro în ce constă afecţiunea oftalmologică numită ASTIGMATISM şi cum poate fi corectată.

Descrierea astigmatismului

Astigmatismul (din grec. ”a” = fără şi ”stigma”= stigmă, sau punct de focar) este cea mai comună problemă vizuală. Astigmatismul este o ametropie de curbură în care focarul principal al razelor incidente nu este format dintr-un singur punct, ci dintr-o serie de puncte (devine liniar); fiecare meridian al mediilor optice având punctul sau focarul propriu.

Pe când imaginea în centrul focarului a unei surse de lumină îndepărtate are o formă sferică în cazul ochiului normal, va apărea o imagine sub formă de două linii pe punctul focal în cazul astigmatismului, datorită refracţiei diferite a razelor de lumină cu cât cele două imagini sunt mai îndepărtate una de alta cu atât gravitatea astigmatismului e mai mare.

Astigmatismul regulat este acela în care fiecare meridian are aceeaşi refracţie în oricare punct al său, iar trecerea de la refracţia unui meridian la refracţia meridianului vecin se face treptat. Sunt forme regulate de astigmatism, când cele două imagini virtuale formate pe retină care pot fi situate la distanţe diferite între ele după gravitatea bolii, dar imaginile sunt întotdeauna amplasate pe o axă verticală, pe când la formele neregulate imaginile se află în poziţia a unui de unghi de 90° sau aşezate oblic una faţă de alta.

Prevalenţa în populaţie a astigmatismului pare a fi mare: un studiu american publicat în ,,Archives of Ophthalmology” demonstra că trei din zece copii între 5 şi 17 ani prezentau astigmatism, de valori diferite; un studiu brazilian recent punea în evidenţă faptul că 34% dintre studenţii dintr-un oraş erau astigmaţi; un studiu focusat pe adulţii din Bangladesh a demonstrat o frecvenţă de 1 la 3 (32,4%) a astigmatismului printre persoanele trecute de 30 de ani. De asemenea, studiile indică o creştere a prevalenţei astigmatismului, în special al astigmatismului contrar regulei, proporţional cu vârsta, o posibilă cauză fiind modificările care apar la nivelul corneei odată cu înaintarea în vârstă.

Descriere din punct de vedere optic

În condiţii normale, meridianul vertical al ochiului este uşor mai bombat, ca urmare a turtirii globului de către pleoapa superioară. Acest meridian are o refracţie miopică de – 0,5 dioptrii, determinând astigmatismul fiziologic, compatibil cu vederea clară.

După refracţia meridianelor principale întâlnim:

• Astigmatismul simplu: un meridian principal este emetrop, iar celălalt este hipermetrop sau miop.
• Astigmatismul compus: ambele meridiane sunt hipermetroape sau mioape, dar de grad diferit.
• Astigmatismul mixt: un meridian principal este miop, iar celălalt este hipermetrop .

Dacă meridianul principal vertical este mai refringent, iar cel orizontal este mai puţin refringent, vorbim de astigmatism conform regulei sau direct (conform astigmatismului fiziologic), iar dacă cel orizontal este mai refringent, vorbim de astigmatism contrar regulei sau indirect. Prin corecţie se suprimă diferenţa de refracţie dintre cele două meridiane. Astigmatismul neregulat se datorează unor afecţiuni corneene (infiltrate, cicatrici, degenerescenţe). În cest tip de astigmatism există diferenţa de refracţie, nu numai între meridiane diferite, ci şi între diferite puncte ale aceluiaşi meridian.

Clasificarea tipurilor de astigmatism

Astigmatismul regulat este un viciu de refracţie în care variaţia curburilor se produce continuu, neliniar în funcţie de poziţia meridianului între o valoare maximă şi una minimă.

Clasificarea etiologică a astigmatismelor regulate

Astigmatismul regulat de origine corneană este cel mai frecvent. Aceste astigmatisme pot fi primare sau secundare.

• astigmatismul primar cornean este determinat genetic şi se transmite autozomal recesiv.
• astigmatismul secundar cornean este produs fie de factori indirecţi (presiune asupra corneei determinată de şalazion, tumori palpebrale, tumori orbitale) fie de factori direcţi (chirurgia cataractei, chirurgia refractivă).

Astigmatismul regulat de origine cristaliniană apare după subluxaţii de cristalin sau în stafiloame posterioare asociate miopiei degenerative.

Clasificarea optică (în funcţie de poziţia celor două meridiane faţă de 0 şi 90 de grade)

Orice astigmatism care are axe diferite de 0 sau de 90 de grade se numeşte astigmatism oblic.

În funcţie de poziţia liniilor focale faţă de retină:

• astigmatismul simplu în care o linie focală se află pe retină.
• dacă cealaltă linie focală se află în faţa retinei se numeşte astigmatism miopic simplu (9%);
• dacă se află în spatele retinei, astigmatism hipermetropic simplu (13%).

În primul caz meridianul cu putere dioptrică maximă este miop, cel cu putere dioptrică minimă este emetrop. În cel de-al doilea caz meridianul cu putere dioptrică maximă este emetrop şi cel cu putere dioptrică minimă este hipermetrop.

• astigmatismul compus în care ambele linii focale se află fie în faţa retinei (astigmatism miopic compus 38%) fie în spatele ei (astigmatism hipermetropic compus 27%);
• dacă o linie focală se află în faţă şi cealaltă în spatele retinei se numeşte astigmatism compus mixt (11%).

În funcţie de poziţia liniilor focale una faţă de cealaltă:

• astigmatismul conform regulii în care linia focală anterioară este cea orizontală; meridianele verticale (între 60 şi 120 de grade) au o curbură mai mare decât cele orizontale.
• astigmatismul invers regulii în care linia focală anterioară este cea verticală; meridianele orizontale (între 150 şi 30 de grade) au o curbură mai mare decât cele verticale.

Astigmatismul neregulat este un viciu de refracţie în care suprafaţa refractivă oculară neregulată induce un front de undă neregulat corespunzător unei puteri dioptrice care variază neuniform, impredictibil dintr-un punct în altul al corneei.

Clasificarea etiologică:

Astigmatismul neregulat cornean este cel mai frecvent şi este datorat unei multitudini de entităţi patologice care modifică suprafaţa anterioară a corneei: keratoconul, ulcerele corneene, cicatricile corneene, ectazii corneene, pterigionul. Chirurgia refractivă poate induce astigmatisme neregulate.

Astigmatismul neregulat cristalinian este foarte rar şi poate fi produs de lenticonul posterior sau anterior.

Clasificarea topografică a astigmatismului neregulat cornean

Există patru tipuri de astigmatism neregulat caracterizate prin următoarele anomalii de suprafaţă corneană: elevaţie centrală, arie de aplatizare, elevaţie excentrică sau arie de aplatizare excentrică.

Manifestări subiective ale astigmatismului

Pe de o parte, astigmatismul miopic compus determină distorsiuni în procesul de percepţie a imaginilor, în special a celor îndepărtate. Ca regulă generală, imaginea formată pe retină este înceţoţată iar pacientul acuză lipsa de claritate la vederea la distanţă.

Când se determină acuitatea vizuală, se sesizează câteva aspecte semnificative:

• pacientul confundă literele (N in loc de H) și cifrele (8 în loc de 6);
• acuitatea vizuală este variabilă la examinări succesive în funcţie de starea de oboseală vizuală.

Pe de altă parte, astigmatismul necorectat poate determina o lipsă de încredere în propria persoană.

Metode şi mijloace de ameliorare

Ameliorarea astigmatismului miopic compus se face prin compensare cu sisteme optice. Compensarea încearcă să apropie sistemul optic de starea de emetropie, dar nu face problema să dispară; din acest motiv este mai potrivit termenul de compensare faţă de cel de corecţie.Valoarea compensării se fixează după un examen complet, având în vedere analiza focalizării, binoculizării, identificării, relaţia individului cu mediul. La un subiect tânăr, comportamentele operaţionale pot fi destul de flexibile, noţiunea de confort are puţină importanţă, datele structurale şi funcţionale fiind primordiale.

Compensarea astigmatismului trebuie să preceadă definitivarea echilibrului sferic. Datele structurale furnizate de keratometrie constituie baza oricărei compensări a astigmatismului. Ea trebuie modificată în funcţie de incidenţele cristaliniene. În cazul ametropiilor sferice în vederea la distanță, dacă valorile numerice găsite sunt foarte apropiate, compensarea este stabilită şi urmează alegerea modului decompensare. Dacă valorile numerice sunt diferite, rezultatele fluctuante, comportamentele nedeterminate, compensarea este dificil de stabilit.

În astigmatism există două planuri ale punctului remotum, unul pentru fiecare meridian principal. În astigmatismul miopic simplu, un plan este situat la infinit şi celălalt este plasat la o distanţă finită în faţa ochiului. În astigmatismul miopic compus, ambele planuri ale punctului remotum se află în faţa ochiului. În astigmatismul hipermetropic simplu un plan este situat la infinit şi celălalt este plasat în spatele ochiului. În astigmatismul hipermetropic compus, ambele planuri ale punctului remotum se află la distanţe finite în spatele ochiului. În astigmatismul mixt, unul din planuri este situat în spatele ochiului şi celălalt în spatele ochiului.

Principiul corecţiei astigmatismului este acela de a intercala o lentilă astigmică a cărei putere variază în funcţie de meridianele principale ale ochiului astigmat.lentila sferocilindrică posedă o diferenţă de putere între meridianele sale principale de putere maximă şi minimă, numite cilindri care compensează astigmatismul ochiului, făcând să se suprapună cele două focale într-un focar punctiform şi o putere sferică care aşează imaginea pe retină.

Puterea cilindrului acţionează pe o focală paralelă cu axa sa în cazulunei corecţiicu cilindru ,,minus,, ; se poate spune că cilindrul negativ cu axa de 0° ,,trage,, focala orizontală făcând-o să fuzioneze cu focala verticală sub forma unei imagini punctiforme iar puterea sferică ,,pozitivă,, duce imaginea aceasta pe retină. O lentilă cilindrică corectoare va forma la infinit imaginea unei linii situate în punctum remotum. Alt cilindru de putere corespunzătoare plasat la 90° de primul va fi necesar prnztu a forma imaginea altei linii perpendiculare pe prima situată în planul focal secundar al punctului remotum.

Un pacient cu astigmatism nu poate obţine claritatea imaginii modificând acomodaţia sau plasând un obiect în oricare dintre planurile focale ale punctului remotum. El trebuie să utilizeze lentile cilindrice sau sfero-cilindrice pentru a corectaaceastă condiţie optică.

Pacienţii cu astigmatism necorectat se plâng de o acuitate vizuală proastă, în special aceia care au astigmatism contrar regulei; un astigmatism conform regulei este mai puţin supărător, deoarece cele mai multe litere din alfabetul nostru , ca şi obiectele înconjurătoare sunt de cele mai multe ori alungite în sens vertical şi de aceea mai puţin supuse unei distorsiuni verticale.

Consecinţele necorecţiei

Pacientul cu astigmatism mic s-ar putea să nu remarce nimic sau doar o vedere usor neclară. Uneori astigmatismul necorectat poate da dureri de cap sau de ochi şi poate produce vedere distorsionată şi intunecată.

Astigmatismele importante determină la copii scaderea acuităţii vizuale, vedere inceţoşată, inclinarea sau rotaţia capului, îngustarea fantei palpebrale (micşorarea ochilor), apropierea textului de ochi la citit, dureri de cap exacerbate de concentrarea vizuală.

Uneori viciul de refracţie este unilateral sau are o valoare mai mare la un ochi şi mai mică la celălalt ochi – situaţie denumită anizometropie. În astfel de situaţii este posibil să apară complicaţii pe termen lung, cum ar fi strabismul şi ambliopia.
Ambliopia reprezintă lipsa de dezvoltare a vederii datorită “semnalului” slab primit de scoarţa cerebrală de la unul sau ambii ochi. Există un adevărat program cu etape bine stabilite care este responsabil de dezvoltarea vederii. Un copil normal până la aproximativ 6 luni trebuie să înceapă să fixeze obiectele şi să le urmărească.

La vârsta de 4 ani acuitatea vizuală trebuie să fie de 60% (cel puţin) din vederea adultului şi la 6 ani trebuie să atingă nivelul vederii adultului. Dacă în această perioadă “plastică” de dezvoltare continuă a circuitelor nervoase implicate în procesul vederii apare o perturbare- fie imaginea nu ajunge pe retină datorită cataractei sau a unei pleoape căzute sau dacă imaginea formată nu e clară (cum se întâmplă în viciile de refracţie) sau dacă ochii nu văd aceeaşi imagine şi unul din ei este deviat, rezultatul final este o imagine “bruiată” care este neutralizată de creier. Treptat, dacă nu se îndepărtează în timp util obstacolul, nu se poartă ochelarii sau nu îşi revine ochiul, acesta rămâne neglijat şi la final, când procesul de dezvoltare a vederii s-a încheiat, rămâne cu un handicap care nu mai poate fi recuperat niciodată.

Strabismul este adesea întâlnit şi se manifestă prin pierderea controlului paralelismului globilor oculari şi devierea unuia sau a ambilor ochi. Poate apărea de la naştere (strabism congenital) sau se poate declanşa mai târziu, iar în acest caz vorbim despre strabismul acomodativ, apărut ca o consecinţă a necorecţiei unui viciu de refracţie. Mecanismele prin care se controlează poziţia ochilor se perfecţionează în primii ani de viaţă, în mod continuu, odată cu dezvoltarea vederii. De aceea, pe toată perioada copilăriei, părinţii trebuie să urmărească la copii mişcările ochilor.

Strabismul convergent (cel mai frecvent) apare când ochii sunt deviaţi înăuntru, spre nas. Atunci când ochii sunt deviaţi în afară, spre tâmplă, strabismul se numeşte divergent. Dacă părintele observă că unul sau ambii ochi sunt deviaţi, chiar atunci când copilul este sub un an, trebuie să se adreseze unui medic oftalmolog. Chiar şi la vârste foarte mici există mijloace de tratament. La fel ca în orice altă afecţiune a ochiului copilului mic, orice întârziere în iniţierea unui tratament de specialitate se poate reflecta în dezvoltarea corectă a acuităţii vizuale şi în reducerea colaborării normale între cei doi ochi. Tratamentul constă în acoperirea ochiului mai bun pentru a stimula ochiul slab, în prescrierea unor ochelari (dacă există un viciu de refracţie), în efectuarea unor exerciţii (gimnastica oculară) iar dacă ochii nu pot fi îndreptaţi prin alte mijloace, se recomandă şi intervenţii chirurgicale.

Dezvoltarea rapidă şi importantă a funcţiei vizuale în primii ani de viaţă justifică necesitatea depistării rapide şi tratării tulburărilor vizuale la copii. Şansele recuperării funcţiei vizuale sunt cu atât mai mari cu cat tratamentul corect este instituit mai precoce. Rolul părinților este esenţial, iar colaborarea cu cadrele didactice (educator, invatatori, profesori) şi cu medicul oftalmolog va conduce la cele mai bune rezultate.

Tipul compensării

Astigmatismul poate fi corectat prin trei mijloace: cu ochelari cu lentile sfero-cilindrice, lentile de contact torice sau prin chirurgie refractivă.

Corecţia prin ochelari este cea mai des utilizată şi asigură cea mai bună şi stabilă imagine proiectată pe retină; monturile pentru ochelarul astigmatului ar trebui să fie robuste, stabile, pentru a fi siguri că axul stabilit al cilindrului rămâne în aceeaşi poziţie, indiferent de mişcările pe care purtătorul le face pe parcursul unei zile.

Lentilele de contact vor fi speciale, torice, dure pentru astigmatismele mari şi moi (soft) pentru astigmatismele mici. Corecţia cu lentile de contact este preferată din motive estetice, din motive legate de profesia purtătorului sau de hobby-urile sale (de exemplu pentru sport), mai rar din motive optice (de exemplu diferenţa prea mare de dioptrii între un ochi şi celălalt, caz denumit anizometropie).

Chirurgia refractivă include o sumă de procedee chirurgicale destinate reducerii viciilor de refractie ale ochiului si deci, eliminarea necesităţii de a purta ochelari sau lentile de contact. Aceste procedee au rolul de a corecta erorile de refracţie prin schimbarea distanţei focale a ochiului.